ANDOP Düzgün qidalanma haqqında sayt
Məqalədə uşaqlıq dövründə rast gəlinən epilepsiyanın müalicəsində klassik ketogen pəhriz və modifikasiya olunmuş Atkins pəhrizinin tətbiqinin nəzəri və praktiki aspektləri təhlil edilmişdir.
Müəllif: Fərıdə Həsənova, Həkim-dietoloq, Сərrah, ANDOP mütəxəssisi
Hələ qədim zamanlarda bir çox patoloji hallarda, o cümlədən epilepsiya zamanı aclığın faydaları haqqında postulat söylənmişdir (1). Hətta bir çox hədislərdən məlum olduğu kimi, Məhəmməd Peyğəmbər (s.a.s) müxtəlif xəstəliklər zamanı orucun və duanın (mənəvi orucun) faydalarından dəfələrlə bəhs etmişdir. Müasir məlumatlara əsaslandıqda dua xəstə üzərində psixoterapevtik təsir, oruc isə tam aclıq hesab olunur [2].
Yapon alimi Yoshinori Ohsumi uzun illər ərzində mənəvi aləmlə məşğuliyyət və aclıq arasındakı əlaqəni araşdırmışdır. O, avtofagiya (hüceyrələrin bütün köhnə hüceyrə komponentləri və toksinlərdən təmizlənməsi) mexanizmi üzərindəki tədqiqatına görə 2016-cı ildə Nobel mükafatı almışdır [13, 14]. Refrakter epilepsiyadan əziyyət çəkən uşaqların müalicə prosesində dietoterapiya mühüm rol oynayır. Refrakter epilepsiyaya sahib olan uşaqlarda ən çox tətbiq olunan iki növ pəhriz terapiyası növü mövcuddur: klassik ketogen pəhriz (KP) və modifikasiya olunmuş Atkins pəhrizi (MAP).
Pasiyentlərdə ketoz vəziyyəti artıran (aclıq zamanı qeydə alınır) ketogen pəhriz 1920-ci ildə «Wilderin pəhrizi» adı ilə müalicəvi vasitələrin arsenalına daxil edilmişdir [3]. Ketogen pəhriz II Dünya Müharibəsinin sonuna qədər bəzi ölkələrdə nisbətən geniş şəkildə istifadə olunmuşdur [4].
40-cı illərin ortalarında tibbi praktikada çoxsaylı antiepileptik dərman vasitələri meydana gəlmiş və istifadə zamanı onların daha təsirli olduğu aşkarlanmışdır. Buna baxmayaraq, nevroloji praktikada xüsusilə antikonvulsantlarla müalicəyə cavab verməyən epilepsiyalı uşaqların müalicəsində təyin edərək ketogen pəhrizdən aktiv şəkildə istifadə etməyə davam etmişdirlər [5]. Atkins pəhrizinin klassik ketogen pəhrizlə müqayisədə, xüsusən qəbul olunan zülal, kalori və mayelərə heç bir məhdudiyyətin olmaması baxımından bir sıra üstünlükləri mövcuddur. Ən əsas oxşarlıqlarından biri isə ketoz yaratmaq qabiliyyətidir.
Tərifi. Tibbi lüğətlərdə ketogen pəhriz anlayışı başlıca olaraq qidada çoxlu miqdarda yağların olması kimi təyin olunur, lakin “ketogen” termini “metabolizm prosesində ketonların tərkibində artıma səbəb olan” mənasını verən bir ifadə kimi nəzərdə tutulur [6,7]. Beləliklə, yuxarıda qeyd olunanları nəzərə alaraq söyləmək olar ki, ketogen pəhriz- tərkibində yüksək miqdarda yağlar, az miqdarda zülal və karbohidratlarla xarakterizə edilən, epilepsiyanın müalicəsinin digər növlərinə qarşı rezistenliyə malik olan pasiyentlər üçün balanslaşdırılmış müalicəvi qida rasionudur [2]. Ənənəvi olaraq uşaqlarda 4:1, böyüklərdə isə 3:1 nisbəti istifadə olunur. Daha yüksək nisbətlər daha yüksək dərəcədə ketozun yaranmasına səbəb olur (Wirrell, 2008).
Ketogen pəhrizin təsir mexanizmi. Normal vəziyyətdə beyin qlükozanı əsas enerji mənbəyi kimi istifadə edir. Orqanizmin aclıq vəziyyətində olduğu təqdirdə beyin yağlardan əmələ gələn ketonları istifadə edir, yəni qlükoza əvəzinə ketonların oksidləşməsi ilə gedən enerji istehsalına keçid baş verir [5]. Bu halda ketoz vəziyyəti inkişaf edir. Artıq 48 saatdan sonra keton cisimlərinin təxminən 80%-i beyin mərkəzinə daxil olur və ketoz nəticəsində beta-hidroksibutiratın səviyyəsinin artması fonunda ikincili atnikonvulsant effekt meydana çıxır [8]. Qeyd etmək lazımdır ki, dölün və yeni doğulmuşların beyni lipid metabolizmi vasitəsilə mövcudluğunu davam etdirə bildiyi halda yetkin yaşlı insanların və uşaqların beyinləri yalnız qlükozadan istifadə edir. Buna əsaslanaraq, ketogen pəhrizin beynin digər bir metabolizm formasına keçməsinə səbəb olduğunu güman etmək olar [9]. Yuxarıda göstərilənlərə əsasən məlum olur ki, ketogen pəhrizin kliniki uğuru məhz bədəndə ketoz vəziyyətinin qoruması ilə müəyyənləşdirilir.
Göstərişlər. Qeyd etmək lazımdır ki, ketogen pəhriz epileptik tutmaların demək olar ki, istənilən növündə istifadə edilə bilər, lakin bu pəhriz xüsusilə tonik-klonik qıcolmalara malik olan uşaqlar üçün təyin edilir [8]. Bununla birlikdə, dərman vasitələrinə qarşı refrakterliyin mövcud olduğu epilepsiya növlərindən biri olan Lennoks-Qasto sindromu ketogen pəhrizin istifadəsi üçün birbaşa göstərişdir.
Effektivlik. Uşaqlarda epilepsiyanın müalicəsində ketogen pəhrizin effektivliyi haqqında yaxşı bir nümunə kimi Cochrane Əməkdaşlıq Mərkəzi tərəfindən dərc edilmiş məlumatları göstərmək olar. 2016-cı ildə Cochrane Əməkdaşlıq Mərkəzi epilepsiyaya malik olan uşaqlar üzərində aparılmış yeddi randomizə olunmuş kontrollu tədqiqat haqqında bir araşdırma dərc etmişdir. Bu yeddi tədqiqat çərçivəsində 3 ay ərzində 427 pasiyent (uşaqlar və yeniyetmələr) izlənilmişdir. Ketogen pəhrizin istifasi zamanı aşağıdakı nəticələr qeydə alınmışdır: 4:1 qrupunda xəstəlikdən tam sağalma faizi 55%, qıcolma tutmalarının tezliyinin azaldılması faizi 85% təşkil etmişdir. MAD (modifikasiya olunmuş Atkins pəhrizi) qrupunda isə tam müalicənin faizi yalnız 10%, qıcolma tutmalarının tezliyinin azaldılması faizi isə 60% təşkil etmişdir. Bu araşdırmada müzakirə edilən randomizə olunmuş kontrollu tədqiqatlar epilepsiya zamanı ketogen pəhrizdən istifadə üçün ümidverici nəticələr nümayiş etdirir.
İranda epilepsiyaya malik olan uşaqlar üzərində ketogen pəhrizin uğurlu tətbiqini qeyd etmək lazımdır. Belə ki, M. Ghofrani (2002), 2 -12 yaşlı 215 uşaq üzərində dərman vasitələrinin istifadəsi olmadan ketogen pəhrizin tətbiq olunduğu haqqında məlumat vermişdir. Pəhrizin tətbiqinə başlanıldıqdan bir ay sonra uşaqların 68.8%-də tutulmaların tamamilə dayandığı və pasiyentlərin 11.7%-də qıcolma tutmalarının tezliyinin 50%-dən çox azaldığı müəyyən edilmişdir, yəni uşaqların 80.5%-də pəhriz yüksək effektivlik nümayiş etdirmişdir [10]. Bununla yanaşı, Təbriz Universitetindəki bir tədqiqatdan əldə olunan məlumatlar da qeyd edilməlidir [16].
Bu tədqiqatın məqsədi 6 aylıq müalicə müddətində refrakter epilepsiyaya malik olan uşaqlarda qeyd olunan iki pəhriz üsulunun effektivliyini, uyğunluğunu və ona qarşı tolerantlığı müqayisə etmək idi. 2017-ci ilin mart ayından 2018-ci ilin noyabr ayına qədər refrakter epilepsiyaya malik olan 2-15 yaşlı 45 uşaq təsadüfi olaraq KP və ya MAP qruplarına daxil edilmişdir. Qıcolma tutmalarının tezliyinin 50%- dən çox azaldığı pasiyentlər pəhrizə cavab verənlər hesab olunurdu. 24 pasiyentə KP, 11 xəstəyə MAP təyin edilmişdir. Ümumilikdə, KP müalicəsi alan uşaqların 45.8%-i və MAP müalicəsi alan uşaqların 45.5%-i pəhrizə cavabın 50%-dən çoxunu təşkil etmişdir. Fərq statistik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə deyildi (P = 0.437). MAP daha yaxşı tolerantlıq və daha az əlavə təsirinin olması baxımından daha sərfəlidir. MAP və klassik KP arasında effektivlik cəhətdən çox fərq mövcud deyildir. Daha az əlavə təsirlərə malik olan MAP refrakter epilepsiyalı uşaqlarda ilk sıra pəhriz kimi istifadəyə daha münasib ola bilər.
Fəsadlar: İstənilən müalicə metodunda olduğu kimi, ketogen pəhrizin istifadəsi əsnasında da bir sıra əlavə reaksiyalar qeydə alınır.
Saç tökülməsi. Bəzi uşaqlarda ketogen pəhrizin uzun müddətli istifadəsi fonunda saç tökülməsi müşahidə olunur. Bu fəsadın pəhrizdə mineral maddələrin çatışmazlığı ilə əlaqəli olduğu güman edilir.
Qanda xolesterin və triqliseridlərin səviyyəsinin artması. Demək olar ki, 90%-nin yağ komponentindən ibarət olduğu ketogen pəhriz bəzi hallarda qanda xolesterininin və digər lipidlərin artmasına səbəb olur. İstənilən lipid səviyyəsi dəyərinin qeydə alınması halında pəhrizin dayandırılması tələb olunmur. Yağ və zülal-karbohidrat nisbətinin 4:1-dən 3.5:1-ə qədər azaldılması lipid səviyyəsinin qəbul edilə bilən dəyərlərə qədər sürətli şəkildə azalmasına səbəb olur [9].
Böyrəkdə konkrementlərin qeydə alınması. Ketogen pəhrizin bu fəsadı təxminən 6 xəstədən 1-də rast gəlinir [11]. Bunun uşaqlar tərəfindən qeyri-adekvat maye qəbulu ilə əlaqəli olduğu güman edilir.
Yanaşı olaraq antiepileptik dərmanların istifadəsi nəticəsində yaranmış əlavə ketoz və ya toksiklik səbəbindən yuxululuq və letargiya halı baş verə bilər [9]. Bir sıra yeni və təsirli antikonvulsantların yaranması və istifadəsinə baxmayaraq, ABŞ-da və bir sıra digər ölkələrdə ketogen pəhriz Lennoks-Qasto sindromu və digər müalicəyə davamlı qıcolma sindromları kimi refrakter epileptik halları müalicə etmək üçün cəlbedici və alternativ bir vasitə olaraq qalmaqdadır.
